ASÍ ES COMO CONTRIBUYE LA FOTOBIOMODULACIÓN A LA REDUCCIÓN DEL DOLOR EN LA NEUROPATÍA DIABÉTICA

La neuropatía diabética es una de las complicaciones de la Diabetes Mellitus que afectan tanto al sistema nervioso somático como al sistema nervioso autónomo. Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen una incidencia de neuropatía de por vida del 45%. La mayoría de los pacientes con neuropatía diabética sufren de dolor neuropático. El dolor neuropático periférico de larga duración se observa en uno de cada seis pacientes diabéticos con neuropatía periférica. La terapia actual para la neuropatía diabética dolorosa tiene como objetivo el alivio sintomático a través de diversas administraciones de fármacos. Estos fármacos suelen estar asociados con efectos secundarios sistémicos y no retardan el avance de la neuropatía subyacente. El tratamiento farmacológico actual incluye anticonvulsivos (gabapentina), antidepresivos, antagonistas del receptor de N Metil aspartato D (NMDA) y opioides entre otros. Entre las modalidades de tratamiento no farmacológico se ha demostrado que la terapia fotobiomodulación es eficaz para controlar el dolor neuropático diabético.

La inflamación es algo común en la diabetes mellitus. Diferentes estudios han  demostrado que la acumulación de productos finales de glicación avanzada son resultado de la hiperglucemia en tejidos de pacientes diabéticos, se unen a un receptor celular e inician una cascada de señalización que conduce a un aumento del factor de transcripción nuclear (NF-κB) que causa una aumento adicional del estrés oxidativo y producción de citocinas proinflamatorias. La reacción inflamatoria da como resultado un aumento de los niveles de TNF-α e IL-1 β  y se sabe que los mismos están elevados en  lesiones nerviosas. Las citocinas IL-10 también podrían desempeñar un papel en la patogénesis del daño de las fibras nerviosas o representan un mecanismo compensatorio o neuroprotector. Se ha encontrado que el nivel elevado de IL-10 se asocia con signos de desmielinización del nervio motor y también se ha asociado con el daño de las fibras nerviosas grandes pero no con la función de las fibras pequeñas.

Un estudio en ratas diabéticas con neuropatía evaluó los marcadores proinflamatorios con el uso de gabapentina, fotobiomodulación y ambas juntas. Ambos tratamientos por separado mostraron una mejoría de los marcadores y también ambos tratamientos juntos. Extrapolando los datos a un contexto clínico los autores concluyen que la fotobiomodulación podría ser un tratamiento coadyuvante interesante unido a la gabapentina.

Otro marcador que esta elevado en pacientes diabéticos y altamente elevado en los que tienen neuropatía periférica es la enolasa especifica de neuronas. Es un indicador del daño nervioso. Un estudio llevado a cabo con pacientes diabéticos con neuropatía evaluó los efectos de la fotobiomodulacion en los marcadores de la enolasa. Se realizo una terapia por fotobiomodulación durante diez días con el siguiente protocolo. Irradiaron los pies plantar y dorsalmente con una longitud de onda de 632nm durante 9 minutos. El modo de emisión no lo especifican ni la potencia empleada. La dosis fue de 3,1J/cm2 y el modo de aplicación fue en contacto y en barrido. También se irradio la fosa poplítea y el cuello del peroné con dos longitudes de onda de 660nm y 850nm y una frecuencia de 78Hz y modo de aplicación en contacto y barrido durante 3 minutos. Evaluaron la sensibilidad vibratoria, el test de monofilamento y los marcadores serológicos de enolasa especifica de neuronas. Los resultados que obtuvieron fueron una reducción del dolor, una disminución de la sensibilidad vibratoria, una mejor sensibilidad al monofilamento y unos niveles reducidos de enolasa.

Los mismos autores realizaron otro estudio con los mismos protocolos de aplicación. En este caso evaluaron los niveles de magnesio y vitamina D. Se sabe que la deficiencia de magnesio es un factor en la patogénesis de las complicaciones relacionadas con la diabetes, entre ellas la neuropatía periférica. Por otro lado, los niveles bajos de vitamina D tienen un impacto importante en la diabetes y se asocia con neuropatía. La deficiencia de vitamina D se asocia también con niveles bajos de neurotropinas, las cuales son necesarias para el correcto funcionamiento neuronal. En el estudio realizado, los pacientes diabéticos no tomaron ningún suplemento de magnesio y vitamina D, y los resultados después del tratamiento con fotobiomodulación mostraron un incremento en los marcadores serológicos además de una reducción del dolor asociado a la neuropatía periférica.

Una revisión sistemática de 2019 concluyo que los efectos de la fotobiomodulación en neuropatías diabéticas eran seguros y efectivos para la reducción del dolor y que dichos efectos eran dependientes de los parámetros aplicados. Los estudios incluidos eran bastante heterogéneos con diferentes dosis y protocolos.

Similares resultados muestra otra revisión sistemática sobre los efectos de la fotobiomodulación en el dolor neuropático. Menciona a su vez que es necesario estandarizar los parámetros ya que las dosis utilizadas en los estudios incluidos fueron de 1J/cm² a 15J/cm² con longitudes de onda dentro de la ventana terapéutica, diferentes potencias y protocolos terapéuticos distintos.

Un estudio reciente de 2019 estudio los efectos de la fotobiomodulación en pacientes diabéticos con neuropatía. Dividieron 2 grupos de tratamiento, uno con láser y otro sin laser. Los pacientes que recibieron laser fueron tratados durante 12 semanas, las 4 primeras 2 sesiones semanales y las 8 restantes una sesión semanal. Se midieron niveles de marcadores inflamatorios, dolor y funcionalidad. Se utilizaron dos longitudes de onda de 980nm y 810nm en un ratio de 80:20. Las dosis utilizadas fueron de 3J/cm² con un sport de 2,5cm2 modo continuo y 2W. La aplicación fue en toda la planta del pie en contacto con la piel y en la zona lumbar bilateralmente desde L4 a S2. El objetivo de la aplicación lumbar fue estimular los ganglios de las raíces dorsales y los dermatomas de pie y pierna. Si los pacientes no tuvieron un incremento en el dolor neuropático, las siguientes sesiones fueron con dosis de 9 a 15J/cm², el mismo spot y modo continuo y 10W. Cada región lumbar se trató con las mismas longitudes de onda, mismo ratio, y misma técnica que los pies. La potencia fue de 8W en modo continuo y con un spot de 1,5cm2. La dosis aplicada en la espalda fue de 13J/cm2.  Al finalizar el tratamiento los pacientes que recibieron fotobiomodulación mejoraron la sintomatologia dolorosa, mejoraron la funcionalidad y se evidencio una reducción de marcadores inflamatorios. Esta reducción de marcadores contribuye enormemente a la disminución del dolor. Los autores concluyeron que la fotobiomodulación es un tratamiento seguro que debería considerarse como apoyo a los tratamientos convencionales en la neuropatía diabética.  Este protocolo es interesante en el caso de querer aplicarlo a los pacientes en consulta. Aunque queda mucho por descubrir de la fotobiomodulación en la neuropatía periférica, sabemos que tiene efectos positivos y ayuda a mejorar la sintomatología dolorosa a través de la regulación de los marcadores anteriormente mencionados.

Felipe Basas García

Podólogo especialista en fotobiomodulación y laserterapia en podologia.

Miembro de la ASMLS (American Society for Laser Medicine & Surgery)

Miembro de la WALT (World Association for photobiomodulation Therapy)

@felipebasas

@laser4podiatry

Bibliografía

M A, Ummer V S, Maiya AG, Hande M, V S B. Effect of photobiomodulation on serum neuron specific enolase (NSE) among patients with diabetic peripheral neuropathy - A pilot study. Diabetes Metab Syndr. 2020 Sep-Oct;14(5):1061-1063

Anju M, Chacko L, Chettupalli Y, Maiya AG, Saleena Ummer V. Effect of Low Level Laser Therapy on serum vitamin D and magnesium levels in patients with diabetic peripheral neuropathy - A pilot study. Diabetes Metab Syndr. 2019 Mar-Apr;13(2):1087-1091

Veves A, Backonja M, Malik RA. Painful diabetic neuropathy: epidemiology, natural history, early diagnosis, and treatment options. Pain Med. 2008 Sep;9(6):660-74

Abdel-Wahhab KG, Daoud EM, El Gendy A, Mourad HH, Mannaa FA, Saber MM. Efficiencies of Low-Level Laser Therapy (LLLT) and Gabapentin in the Management of Peripheral Neuropathy: Diabetic Neuropathy. Appl Biochem Biotechnol. 2018 Sep;186(1):161-173.

M A, Ummer V S, Maiya AG, Hande M. Low level laser therapy for the patients with painful diabetic peripheral neuropathy - A systematic review. Diabetes Metab Syndr. 2019 Jul-Aug;13(4):2667-2670. doi: 10.1016/j.dsx.2019.07.035.

de Andrade AL, Bossini PS, Parizotto NA. Use of low level laser therapy to control neuropathic pain: A systematic review. J Photochem Photobiol B. 2016 Nov;164:36-42.

Chatterjee P, Srivastava AK, Kumar DA, Chakrawarty A, Khan MA, Ambashtha AK, Kumar V, De Taboada L, Dey AB. Effect of deep tissue laser therapy treatment on peripheral neuropathic pain in older adults with type 2 diabetes: a pilot randomized clinical trial. BMC Geriatr. 2019 Aug 12;19(1):218.